I. THUẬT NGỮ

a. Các từ viết tắt

• CHE: bệnh não do tăng huyết áp mạn tính (Chronic Hypertensive Encephalopathy)
• HTN: tăng huyết áp (Hypertension)
• WM: chất trắng (White Matter)
• BG: hạch nền (Basal Ganglia)
• CN: nhân đuôi (Caudate Nucleus)
• GP: bèo nhạt (Globus Pallidus)
• SN: chất đen (Substantia Nigra)
• CBF: lưu lượng máu não (Cerebral Blood Flow)
• NAA: N-acetylaspartate
• MD: hệ số khuếch tán trung bình (Mean Diffusivity)
• FA: độ bất đẳng hướng phân đoạn (Fractional Anisotropy)

b. Từ đồng nghĩa

• Bệnh não do xơ cứng tiểu động mạch dưới vỏ (Subcortical arteriosclerotic encephalopathy)
  • Còn được gọi là bệnh Binswanger (Binswanger disease).
• Bệnh lý vi mạch liên quan đến tăng huyết áp (Hypertension-related microvascular disease).
• Bệnh vi mạch do tăng huyết áp (Hypertensive microangiopathy).

c. Định nghĩa

• Các thay đổi ở nhu mô não do tác động lâu dài của tình trạng tăng huyết áp toàn thân không được điều trị hoặc điều trị kém.
  • CHE là nguyên nhân phổ biến nhất của leukoaraiosis (giảm đậm độ hoặc tín hiệu lan tỏa của chất trắng, gợi ý sự thưa thớt của chất trắng).
    • Các nguyên nhân khác của leukoaraiosis bao gồm đái tháo đường.
• CHE là một nguyên nhân quan trọng của các thiếu sót nhận thức gây ra bởi bệnh lý mạch máu (ví dụ: sa sút trí tuệ do mạch máu - vascular dementia).

II. HÌNH ẢNH HỌC

a. Đặc điểm chung

• Dấu hiệu chẩn đoán tốt nhất (hai đặc điểm chính):
  • Các tổn thương chất trắng (WM) lan tỏa dạng mảng và/hoặc hợp lưu.
  • Các vi xuất huyết (microhemorrhages) (biểu hiện dưới dạng các ổ "nở hoa" giảm tín hiệu trên T2*GRE/SWI).
• Vị trí tổn thương:
  • Tổn thương chất trắng (WM):
    • Trung tâm bán bầu dục (Centrum semiovale), vành tia (corona radiata), chất trắng sâu quanh não thất.
    • Thân não, tiểu não.
  • Tổn thương chất xám:
    • Hạch nền (BG), đồi thị, thân não.
  • Vi xuất huyết:
    • Hạch nền/đồi thị, thân não, tiểu não, chất trắng dưới vỏ.
• Kích thước:
  • Tổn thương chất trắng ban đầu nhỏ; có thể trở nên hợp lưu theo thời gian.
• Hình thái học:
  • Tròn hoặc dạng mảng, rời rạc hoặc hợp lưu.

b. Kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT)

• NECT (CT không tiêm thuốc cản quang):
  • Các ổ giảm tỷ trọng khu trú (thường đa ổ):
    • Hạch nền, đồi thị, thân não.
    • Thường do các ổ nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarcts).
  • Giảm tỷ trọng lan tỏa ở chất trắng quanh não thất và chất trắng sâu (leukoaraiosis).
  • ± Các ổ tăng tỷ trọng:
    • Các ổ xuất huyết dạng chấm hoặc hợp lưu (trong trường hợp có xuất huyết não do tăng huyết áp).
  • Teo não lan tỏa, giãn não thất có thể thấy ở giai đoạn muộn.
• CECT (CT có tiêm thuốc cản quang):
  • Thường không có ngấm thuốc cản quang bất thường ở các tổn thương chất trắng mạn tính hoặc các ổ nhồi máu lỗ khuyết cũ.
  • Nhồi máu não cấp tính có thể ngấm thuốc ở giai đoạn bán cấp.

c. Kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI)

• MRI là phương tiện hình ảnh học nhạy hơn CT trong việc phát hiện các tổn thương chất trắng và vi xuất huyết.
• T1WI (Chuỗi xung T1 không tiêm thuốc):
  • Các tổn thương chất trắng thường có tín hiệu thấp (hypointense).
    • Ít rõ ràng hơn so với trên T2WI hoặc FLAIR.
  • Các ổ nhồi máu lỗ khuyết cũ có thể thấy dưới dạng các ổ giảm tín hiệu nhỏ.
  • Teo não lan tỏa, giãn não thất.
• T2WI (Chuỗi xung T2 không tiêm thuốc):
  • Các ổ tăng tín hiệu (hyperintense) ở vành tia, trung tâm bán bầu dục, hạch nền, chất trắng sâu quanh não thất.
  • Các tổn thương có thể riêng rẽ hoặc hợp lưu.
• FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery):
  • Rất nhạy trong phát hiện các tổn thương chất trắng, biểu hiện dưới dạng các vùng tăng tín hiệu.
  • Các tổn thương cũ hoặc hoại tử trung tâm có thể có vùng trung tâm giảm tín hiệu + viền ngoại vi tăng tín hiệu (dạng "tổn thương không hoàn toàn" - incomplete lesion).
• T2* GRE (Gradient Echo) / SWI (Susceptibility Weighted Imaging):
  • Các ổ giảm tín hiệu đa ổ (vi xuất huyết) do lắng đọng hemosiderin.
    • Ưu thế ở hạch nền/đồi thị, tiểu não (nhân răng), thân não (cầu não).
    • Chất trắng dưới vỏ (đặc biệt là các vùng não sau).
  • SWI nhạy hơn đáng kể so với T2*GRE trong việc phát hiện vi xuất huyết.
• DWI (Diffusion Weighted Imaging):
  • Các tổn thương chất trắng cấp tính (ví dụ: nhồi máu lỗ khuyết mới) có thể có hạn chế khuếch tán (tăng tín hiệu DWI, giảm ADC).
  • ADC thấp trong tổn thương cấp tính hoặc cao trong tổn thương mạn tính (do thoái hóa, tăng hàm lượng nước ngoại bào).
• PWI (Perfusion Weighted Imaging - Hình ảnh tưới máu):
  • Giảm lưu lượng máu não tương đối (rCBF) ở vỏ não trước trán giữa và dưới, vỏ não đai trước, vỏ não thái dương-chẩm, vỏ não chẩm sau.
• T1WI C+ (Chuỗi xung T1 có tiêm thuốc đối quang từ Gadolinium):
  • Nói chung không có ngấm thuốc đối quang từ ở các tổn thương chất trắng mạn tính.
  • Nhồi máu não cấp có thể ngấm thuốc ở giai đoạn bán cấp (thường sau 1 tuần).
• MRS (Cộng hưởng từ phổ - Magnetic Resonance Spectroscopy):
  • Ở trung tâm bán bầu dục: Giảm N-acetylaspartate (NAA) và tỷ lệ NAA/Creatine.
    • NAA là một dấu hiệu của sự mất hoặc rối loạn chức năng sợi trục.
  • Có thể thấy tăng Choline và Lactate trong các ổ nhồi máu cấp/bán cấp.
• DTI (Diffusion Tensor Imaging - Hình ảnh sức căng khuếch tán):
  • Tăng hệ số khuếch tán trung bình (MD), giảm độ bất đẳng hướng phân đoạn (FA).
    • Thấy ở cả các vùng tăng tín hiệu trên T2WI và cả ở chất trắng trông có vẻ bình thường (Normal-Appearing White Matter - NAWM).
    • Các thay đổi này có thể lớn hơn ở bán cầu não trái.

d. Kết quả y học hạt nhân

• Thùy trán (hồi đai, hồi trán trên) bị ảnh hưởng chủ yếu.
• SPECT lưu lượng máu não khu vực (CBF) với Tc-99m-HMPAO:
  • CHE nhẹ: giảm CBF ở thùy trán.
  • CHE nặng: giảm tưới máu não lan tỏa.

e. Khuyến nghị về hình ảnh học

• Phương tiện hình ảnh tốt nhất:
  • FLAIR (để phát hiện tổn thương chất trắng) + T2* (GRE, SWI) (để phát hiện vi xuất huyết).

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỀ HÌNH ẢNH HỌC

a. Bệnh lý mạch máu dạng bột não bộ (Cerebral Amyloid Angiopathy - CAA)

• Lắng đọng Amyloid ở các động mạch nhỏ/trung bình của màng não mềm và vỏ não.
• Đặc điểm hình ảnh:
  • Xuất huyết não tái phát, phổ biến nhất ở thùy trán và thùy đỉnh, liên quan đến vỏ não và chất trắng dưới vỏ (lobar hemorrhages).
  • Vi xuất huyết đa ổ ở vị trí vỏ não - dưới vỏ, thường tha trừ các nhân xám sâu và thân não (khác với CHE).
  • Có thể có các ổ nhồi máu nhỏ, tổn thương chất trắng không đặc hiệu.
• Phân biệt: vị trí ưu thế của xuất huyết và vi xuất huyết (CAA: thùy não ngoại vi; CHE: nhân xám sâu, thân não, tiểu não). CAA thường gặp ở người lớn tuổi không nhất thiết có tiền sử tăng huyết áp nặng.

b. Bệnh động mạch não di truyền trội với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng (CADASIL - Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)

• Bệnh lý mạch máu di truyền trội, không do xơ vữa, không do amyloid, chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch màng não mềm và các nhánh xuyên dài.
• Đặc điểm hình ảnh:
  • Nhồi máu lỗ khuyết dưới vỏ và bệnh não chất trắng đặc trưng ở người trẻ tuổi (thường khởi phát 30-50 tuổi).
  • Tổn thương chất trắng ở thùy thái dương trước và bao ngoài (external capsule) là rất gợi ý CADASIL.
  • Tổn thương chất trắng hợp lưu quanh não thất, ở trung tâm bán bầu dục.
  • Vi xuất huyết có thể gặp nhưng ít phổ biến và không ở vị trí điển hình như CHE.
• Phân biệt: tuổi khởi phát sớm hơn CHE. Vị trí tổn thương đặc trưng ở thùy thái dương trước và bao ngoài. Tiền sử gia đình. Xét nghiệm di truyền (đột biến gen NOTCH3).

c. Các bệnh sa sút trí tuệ khác

• Bệnh Alzheimer (Alzheimer disease - AD):
  • Teo vỏ não ưu thế ở thùy đỉnh và thái dương, mất thể tích ở hồi hải mã, vỏ não nội khứu (entorhinal cortex).
  • Thường cùng tồn tại với bệnh lý vi mạch và các ổ tăng tín hiệu chất trắng, đặc biệt ở người lớn tuổi.
  • Phân biệt: kiểu hình teo não đặc trưng của AD. Mức độ tổn thương chất trắng và vi xuất huyết có thể ít hơn CHE.
• Sa sút trí tuệ do đa nhồi máu (Multi-infarct dementia):
  • Các ổ tăng tín hiệu trên T2WI và teo não khu trú gợi ý các ổ nhồi máu mạn tính ở nhiều vị trí khác nhau, không nhất thiết theo kiểu hình của CHE.
  • Phân biệt: các ổ nhồi máu có thể lớn hơn, ở các vùng cấp máu khác nhau.

d. Hội chứng kháng thể kháng phospholipid (Antiphospholipid Antibody Syndrome - APS)

• Đột quỵ sớm, huyết khối động mạch và tĩnh mạch tái phát, sảy thai tự nhiên, giảm tiểu cầu.
• Đặc điểm hình ảnh: có thể có các ổ nhồi máu não đa ổ, tổn thương chất trắng không đặc hiệu.
• Phân biệt: bối cảnh lâm sàng và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid.

e. Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) có tổn thương thần kinh

• Đặc điểm hình ảnh: phổ biến nhất là các tổn thương chất trắng nhỏ, đa ổ; thường được chẩn đoán ở thập kỷ thứ 3 hoặc 4 (sớm hơn CHE).
• Thay đổi chất trắng quanh não thất hoặc lan tỏa hơn. Có thể có nhồi máu, xuất huyết, viêm mạch.
• Phân biệt: bối cảnh lâm sàng bệnh tự miễn hệ thống. Các kháng thể đặc hiệu.

f. Các bệnh viêm mạch máu khác

• Viêm động mạch nguyên phát của HTKTW (Primary angiitis of CNS - PACNS).
• Viêm động mạch dạng u hạt (Granulomatous angiitis).
• Viêm đa động mạch nút (Polyarteritis nodosa), Bệnh Behçet.
• Đặc điểm hình ảnh: đa dạng, có thể có các ổ nhồi máu, xuất huyết, tổn thương chất trắng ngấm thuốc.
• Phân biệt: dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm viêm, và có thể sinh thiết.

g. Bệnh giả u vàng đàn hồi (Pseudoxanthoma Elasticum - PXE)

• Bệnh di truyền hiếm gặp ảnh hưởng đến mô liên kết.
• Tăng huyết áp toàn thân, bệnh não chất trắng dưới vỏ, nhiều cơn đột quỵ, và sa sút trí tuệ ở thập kỷ thứ 3 và 4 (trẻ hơn bệnh nhân CHE).
• Phân biệt: biểu hiện ở da, mắt, và các cơ quan khác đặc trưng cho PXE.

IV. BỆNH HỌC

a. Đặc điểm chung

• Nguyên nhân:
  • Tăng huyết áp mạn tính liên quan đến sự lắng đọng hyalin trong các động mạch nhỏ (gọi là lipohyalinosis hoặc xơ cứng tiểu động mạch).
  • Hai cơ chế chính được postulát cho leukoaraiosis liên quan đến lipohyalinosis:
    • Giảm tưới máu mạn tính có thể gây thiếu máu cục bộ ở các vùng não nhỏ, sau đó hợp lưu thành các vùng chất trắng bất thường lớn.
    • Tăng tính thấm của thành mạch máu có thể cho phép rò rỉ các thành phần huyết tương ra ngoài.
  • Tăng huyết áp mạn tính làm suy giảm khả năng giãn của các mạch máu bàng hệ trong tuần hoàn não.
    • Suy giảm khả năng tự điều hòa của não và giảm khả năng giãn mạch; tăng tính nhạy cảm với nhồi máu não.
• Các bất thường liên quan:
  • Theo thời gian, các tổn thương tiếp tục tích tụ, chủ yếu trong chất trắng dưới vỏ.
  • Nhiều yếu tố di truyền khác nhau, bao gồm các biến thể trình tự DNA xảy ra trong một nucleotide đơn (đa hình nucleotide đơn - single-nucleotide polymorphisms), dường như làm tăng nguy cơ ở một số bệnh nhân.
  • Bệnh nhân tăng huyết áp cũng có thể phát triển các ổ xuất huyết nhu mô lớn.

b. Đặc điểm đại thể & phẫu thuật

• Hủy myelin ở chất trắng quanh não thất và trung tâm.
• Nhiều ổ khuyết và nhồi máu.
• Các động mạch nhỏ ngoằn ngoèo và tắc nghẽn các động mạch nhỏ.

c. Đặc điểm vi thể

• Nhiều vi xuất huyết dạng chấm.
• Leukoaraiosis: mất một phần myelin, sợi trục, tế bào ít nhánh, tế bào thần kinh đệm.
• Thay đổi ở các động mạch xuyên nhỏ dẫn đến hẹp lòng mạch.

V. CÁC VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

a. Biểu hiện

• Các dấu hiệu/triệu chứng phổ biến nhất:
  • Thường thấy ở người trung niên hoặc cao tuổi.
    • Đau đầu không đặc hiệu.
    • Mất trí nhớ, trầm cảm, các đặc điểm khác nhau của sa sút trí tuệ.
  • Các dấu hiệu bó dài, hội chứng giả hành tủy (pseudobulbar syndrome - ví dụ: cười khóc không kiểm soát, nói khó, nuốt khó).
• Các dấu hiệu/triệu chứng khác:
  • Nguy cơ: xuất huyết do tăng huyết áp, bệnh não do tăng huyết áp cấp tính (hội chứng bệnh lý não sau có hồi phục - PRES).
• Hồ sơ lâm sàng:
  • Suy giảm tinh thần tiến triển từng bước hoặc từ từ.
  • Các cơn đột quỵ cấp, hội chứng lỗ khuyết.
  • Khởi phát bán cấp của các dấu hiệu khu trú, giả hành tủy, và ngoại tháp.

b. Đặc điểm dân số và dịch tễ học

• Tuổi:
  • Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi.
• Giới tính:
  • Tăng huyết áp phổ biến ở nam giới hơn nữ giới.
• Chủng tộc:
  • Tăng huyết áp phổ biến hơn ở bệnh nhân da đen.
• Dịch tễ học:
  • Ngoài tăng huyết áp, tỷ lệ mắc cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân lọc màng bụng do suy thận.

c. Diễn tiến tự nhiên & tiên lượng

• Xơ cứng tiểu động mạch liên quan đến tăng huyết áp toàn thân và tuổi tác tăng lên.
  • Các thay đổi do tắc nghẽn mạch máu nhỏ là yếu tố chính trong bệnh sinh của các tổn thương chất trắng tăng tín hiệu trên T2WI ở người cao tuổi.
• Các tổn thương chất trắng tăng tín hiệu quanh não thất:
  • Tăng ở những bệnh nhân tăng huyết áp toàn thân không được điều trị.
• Tuổi, hút thuốc lá, và tăng huyết áp là những yếu tố dự đoán độc lập của các tổn thương tăng tín hiệu trên T2WI.
• Tăng huyết áp toàn thân không được điều trị hoặc kiểm soát kém → xuất huyết nội sọ thường liên quan đến hạch nền, đồi thị, thân não, hoặc nhân răng của tiểu não.
• CHE cuối cùng gây ra sa sút trí tuệ kiểu mạch máu.

VI. DANH MỤC KIỂM TRA CHẨN ĐOÁN

a. Cân nhắc chẩn đoán

• Có tiền sử tăng huyết áp mạn tính không?
  • Nhiều tình trạng bệnh lý có các phát hiện hình ảnh giống CHE.

b. Những điểm cốt lõi trong diễn giải hình ảnh

• SWI có độ nhạy cao hơn T2*GRE đối với các vi xuất huyết mạn tính.
• Sự kết hợp của tổn thương chất trắng lan tỏa (leukoaraiosis) và các vi xuất huyết ở vị trí điển hình (hạch nền, đồi thị, thân não, tiểu não) ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là rất gợi ý CHE.
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương chất trắng và vi xuất huyết, đặc biệt là CAA và CADASIL.